ลงทะเบียน
Please enter your personal details to register for my health.
กรมธรรม์ประกันภัยเลขที่ - รหัสลูกค้า
*
:
-
วันเดือนปีเกิด (DD/MM/YYYY)
*
:
ชื่อ - นามสกุล
*
:
โทรศัพท์มือถือ
:
โทรศัพท์มือถือของท่านจะถูกบันทึกในระบบลูกค้าของอลิอันซ์ อยุธยา เพื่อใช้ในการติอต่อสื่อสารต่อไป
กรุณากำหนด Username ที่ต้องการ
*
:
( Username ต้องมีความยาวตั้งแต่ 6 ถึง 20 ตัว)
ต้องประกอบไปด้วย ตัวอักษร หรือ ตัวเลข เท่านั้น ไม่สามารถใช้เครื่องหมายหรือสัญลักษณ์ได้
กรุณากำหนด รหัสผ่าน ที่ต้องการ
*
:
รหัสผ่านต้องมีความยาวตั้งแต่ 8 ถึง 16 ตัว และประกอบไปด้วย ตัวอักษร หรือ ตัวเลข และสัญลักษณ์พิเศษอย่างน้อย 1 ตัว
ยืนยันรหัสผ่านอีกครั้ง
*
:
อีเมลที่ใช้ในการติดต่อ
*
:
อีเมลของท่านจะถูกบันทึกในระบบลูกค้าของอลิอันซ์ อยุธยา เพื่อใช้ในการติอต่อสื่อสารต่อไป